Quiero saber acerca de...

3

Núm. 149 mércores, 1 de xullo de 2020

BOP Lugo
ANEXO I SOLICITUDE
ACOMPAÑAR CON FOTOCOPIA DO DNI

1. DATOS PERSOA TITULAR SOLICITANTE
NOME

PRIMEIRO APELIDO

SEGUNDO APELIDO

DNI

DATA DE NACEMENTO

CONCELLO NO QUE SE ATOPA
EMPADROADO

1.1 Datos de contacto a efectos de notificación Domicilio Rúa, número, escaleira..
Código postal
Concello
Teléfono/s de contacto ou
1.2 Preferencias Establecemento Termal de preferencia 1

establecemento termal de preferencia 2

Modalidade Meses de preferencia ou
-Que SI me valgo por min mesmo/a para as actividades da vida diaria.
-Que SI estou en condicións de participar no programa LugoTermal.
-Que NON presento alteracións do comportamento que me impidan a convivencia nos establecementos termais.
-Que NON padezo enfermidade transmisible con risco de contaxio.
-Que NON teño contraindicación médica para a recepción dos tratamentos termais e ACEPTO as bases do programa LugoTermal Para información adicional relativa á protección dos seus datos, por favor, consulte o enlace web seguinte:
http deputacionlugo.gal/rexistro_actividades_tratamento/servizo_termalismo INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE A PROTECCIÓN DOS SEUS DATOS
RESPONSABLE

Deputación de Lugo
RESPONSABLE

Benestar Social e Igualdade
FINALIDADE

Servizo de prevención da dependencia a través do envellecemento activo. O obxecto é facilitar a asistencia, aos tratamentos que nos balnearios se prestan, ás persoas maiores de 55 anos, para que estas reciban tratamentos termais por prescrición facultativa, cuxo fin sexa a prevención, a rehabilitación dunha doenza ou a prevención e/ou curación
LEXITIMACIÓN

RGPD: 6.1.e Tratamento necesario para o cumprimento dunha misión realizada en interese público ou no exercicio de poderes públicos conferidos ao responsable do tratamento. Lei 8/1989, de 15 de xuño, de delimitación e coordinación das competencias das Deputacións Provinciais de Galicia
DESTINATARIOS Outras administracións Dereitos
Acceso, rectificación, supresión, oposición, limitación do tratamento e,no seu caso, oposición e portabilidade dos datos
Procedencia
O propio interesado ou o seu representante legal
En
a
de
Asinado a persoa titular:

de
.

Anuncio publicado en: Num BOP 149 año 2020 01/07/2020
30/06/2020 08:00:00
10:52:56

1.3 DECLARACIÓN RESPONSABLE DO TITULAR, DECLARO baixo a miña responsabilidade que son certos os datos que consigno na presente solicitude, manifestando que quedo informado/a da obriga de comunicar á Deputación de Lugo calquera variación que dos mesmos puidera producirse no sucesivo, así como: