Boletín Oficial de la Pcia. de San Juan del 12/6/2020
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Source: Boletín Oficial de la Provincia de San Juan
GOBIERNO DE LA PROVINCIA
SAN JUAN
RESOLUCIÓNN
_ O
- M S P -2 0 2 0
ANEXO X artículo 8o Modelo Formulario de Solicitud de Rotación Optativa FECHA DE SOLICITUD /
DATOS PERSONALES DEL ROTANTE
APELLIDO
NOMBRE
DNI
NACIONALIDAD
FECHA DE NACIMIENTO
MARTICULA PROF.
CORREO ELECTRONICO
AÑO DE RESIDENCIA
TELEFONO
ESPECIALIDAD
SEDE FORMADORA
ROTACION SOLICITADA
SERVICIO / SECCIÓN
INSTITUCION
PERIODO A ROTAR SOLICITADO
---------- A L -----------FIRMA Y ACLARACIÓN DEL ROTANTE
FIRMA Y ACLARACIÓN DEL JEFE DE SERVICIO
Datos a completar por el Residente y la Sede Formadora.
DATOS PERSONALES DEL ROTANTE
APELLIDO
NOMBRE
DNI
NACIONALIDAD
FECHA DE NACIMIENTO
MARTICULA PROF.
CORREO ELECTRONICO
AÑO DE RESIDENCIA
TELEFONO
ESPECIALIDAD
SEDE FORMADORA
________________________________ROTACION SOLICITADA
SERVICIO/SECCIÓN_________________________________________
INSTITUCION________________________________________________
PERIODO A ROTAR SOLICITADO
---------- A L -----------FIRMA Y ACLARACIÓN DEL ROTANTE
FIRMA Y ACLARACIÓN DEL JEFE DE SERVICIO
Datos para completar por las Autoridades de la Sede Formadora.
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