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MARTES, 21 DE MARZO DE 2023 - BOC EXTRAORDINARIO NÚM. 15

Documentación adjunta marque lo que proceda AUTORIZO LA
CONSULTA

TIPO DE DOCUMENTO
1.Fotocopia de T.I.E. Tarjeta de Identidad de Extranjero o
SE APORTA
CON LA SOLICITUD

copia completa del pasaporte del interesado
no disponible
2. Documento de empadronamiento actual en algún municipio de la Comunidad Autónoma de Cantabria y que acredite una residencia mínima de 3 meses inmediatamente anteriores a la fecha de solicitud, en algún municipio de España

pasaporte del representante
no disponible

-

Documento que acredite la representación
no disponible

-

En caso de representante de menores certificado de empadronamiento del representante
3. En caso de que el interesado presente la solicitud a través de representante:
-

DNI o Tarjeta de Identidad de Extranjero TIE o documento de identificación de su país solo comunitarios o

4.- En caso de solicitantes de los países de la Unión Europea, del espacio económico europeo y de la Confederación Suiza, así como de los países no comunitarios con los que España tiene suscrito Convenio Bilateral de la Seguridad Social, certificado emitido por la autoridad competente de su país de origen o procedencia, acreditativo de que no procede la exportación del derecho a la prestación de la asistencia sanitaria
no disponible

5- En caso de personas extranjeras en situación de estancia temporal, informe social favorable emitido por el/la profesional de Trabajo Social de Atención Primaria y/o Especializada del Servicio Cántabro de Salud o de los Servicios Sociales de Atención Primaria de los ayuntamientos de la Comunidad Autónoma de Cantabria, que corresponda por motivo de residencia
no disponible

De acuerdo con lo establecido en el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.
En caso de oponerse a que la Administración de la Comunidad Autónoma de Cantabria verifique de oficio los documentos, marque la siguiente casilla:
En este caso deberá aportar la documentación acreditativa correspondiente.
En aquellos casos en los que haya presentado con anterioridad en la Administración de la Comunidad Autónoma de Cantabria, la documentación solicitada, indique la fecha y el órgano o dependencia en que fueron presentados, estando exento de presentar dicha documentación.

FECHA

DOCUMENTACIÓN PRESENTADA

ÓRGANO O DEPENDENCIA

Declaración responsable Son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud y, en su caso, en la documentación adjunta y esta última es fiel copia de los originales. Conozco y acepto que la Administración Pública podrá comprobar, en cualquier momento, la veracidad de todos los documentos, datos y cumplimiento de los requisitos por cualquier medio admitido en Derecho.
En el supuesto de que la Administración compruebe la inexactitud de los datos declarados, el órgano gestor estará facultado para realizar las actuaciones procedentes sin perjuicio de las responsabilidades que pudieran corresponder en virtud de la legislación aplicable.
Quedo enterado/a de la obligación de comunicar al Servicio Cántabro de Salud cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo en los datos que figuran en la presente solicitud y en la documentación adjunta.
Declaro no tener la obligación de acreditar la cobertura sanitaria por otra vía, en virtud de lo dispuesto en el derecho de la Unión Europea, los convenios bilaterales y demás normativa aplicable.
Declaro no tener suscrito ningún seguro privado ni público de carácter obligatorio de cobertura sanitaria ni existen terceros obligados al pago de la asistencia sanitaria.
Observaciones:

Firma:

DIRECCIÓN GERENCIA DEL SERVICIO CANTABRO DE SALUD
Unidad competente para la tramitación de Tarjeta Sanitaria Avda. Cardenal Herrera Oria, s/n edificio anexo a Hospital Cantabria 39011-Santander. Cantabria.

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boc.cantabria.es
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CVE-2023-2444

Fecha:

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